中国妇产科临床杂志 2019 年 9 月 第 20 卷 第 5 期 Chin J Clin Obstet Gynecol September 2019，Vol.20，No.5

产科 29 例多重耐药菌感染病例分析

宋晶   陈奕

【摘要】 目的 分析产科多重耐药菌种类，探讨常见菌种及敏感抗生素的使用，进一步规范临床操作及抗菌药物的使用。方法 回顾性分析 2018 年1月-6 月北京某医院产科发生多重耐药菌 29 例的临床资料，收集孕期、产后合并症、并发症和分娩结局，分析多重耐药菌种类、感染部位及构成比，耐药抗生素种类及使用情况。结果  检出多重耐药菌菌株 50 株，菌种 5 种，主要菌种为大肠埃希菌，检出42株（84.00%）；感染多见于胎盘子面

（26%）、新生儿咽部（22%）及胎盘母面（14%）；多重耐药的大肠埃希菌对青霉素及一、二代头孢耐药，对三、四代头孢部分耐药，对阿米卡星、呋喃类和碳青霉烯类抗生素敏感；感染导致产时、产后发热 17 例（58.62%），

早产 4 例（13.79%），流产 3 例（10.34%），会阴切口愈合不良3 例，腹部切口红肿硬结 1 例，新生儿轻度窒息 2

例。结论 产科多重耐药菌以大肠埃希氏菌为主，严格规范的临床操作是减少多重耐药菌发生的关键。

【关键词】 多重耐药菌；大肠埃希菌；产科

我国由于抗生素的过度使用，导致多重耐药菌（multidrug resistance bacteria, MDRO）的发病率呈逐年上升趋势，在产科引起孕妇发热、伤口愈合延迟、新生儿感染、住院时间延长和花费增加等问题。本文通过分析半年发生多重耐药菌病例 29 例，以期揭示产科常见多重耐药菌的种类及适用的抗生素，并进一步规范临床操作和抗菌药物的使用。

资料与方法

1.菌株来源：2018年1 月至6月产科孕妇，检验科报道存在多重耐药菌的病例共 29 例，共检出多重耐药菌株50 株。

2.诊断标准：多重耐药菌的诊断来自 2015 年发表在中国感染控制杂志的多重耐药菌医院感染预防与控制的中国专家共识 ^[1]。

3.标本采集细菌分离鉴定及药敏实验：按照《全国临床检验操作规程》第四版进行 ^[2]。共分离 50 株菌株存在多重耐药，采用法国梅里埃公司的细菌鉴定仪进行细菌培养及药敏实验。

4.统计学方法：采用 SPSS 22.0 进行统计分析，计数资料采用百分数表示。

结 果

1.病例一般情况：29 例孕妇包括初产妇 27 例，经产妇 2 例；孕周 25～41 周，足月分娩 22 例，早产4 例，自然流产 3 例；年龄 23～36 岁，平均（29.5±2.3）岁；入院天数最短 3 d，最长 18 d，平均（10.5±2.1）d。

2.孕期合并症及分娩相关情况：孕期并发症：妊娠期糖尿病 4 例；妊娠期相关高血压疾病 3 例（妊娠期高血压1 例，慢性高血压合并妊娠 1 例，重度子痫前期 1 例）；甲状腺功能减低 1 例；中央型前置胎盘 2 例。分娩情况：胎膜早破 17 例（58.62%，17/29）；促宫颈成熟及引产 18 例（62.07%，18/29）；剖宫产终止妊娠 8 例（顺产转剖宫产 5例）；顺产 18 例（早产 4 例、低位产钳 3 例，宫颈裂伤 2例，胎膜残留清宫 1 例）；晚期流产 3 例。

多重耐药菌株种类：29 例多重耐药菌共检出菌株50 株，菌种 5 种，大肠埃希菌为主要菌种，检出 42 株（84.00%，42/50）；其余 4 种为铜绿假单胞菌 2 株；肺炎克雷伯菌 4 株；彭氏变形菌 1 株；奇异变形菌 1 株。单一菌种感染 25 例，双重菌种感染 4 例，感染部位以胎盘子面、新生儿咽部多见，其次是胎盘母面、分泌物和母血，构成比见表 1。

表1 感染部位及构成比

耐药抗生素种类分析：耐药大肠埃希菌对青霉素、第一、二代头孢以及氨曲南均耐药，三、四代代头孢耐药率分别为 38.10% 和 33.33%；喹诺酮类耐药率分别为42.86%～47.62%；阿米卡星的耐药率为 0，妥布霉素和庆大霉素的耐药率分别为 9.52% 和 38.10%；磺胺类的耐药率52.38%；对呋喃类和碳青霉烯类抗生素均敏感。见表 2。

表2 42株大肠埃希菌对抗菌药物耐药菌敏感性分析[n(%)]

3. 多重耐药菌不良结局及分析：新生儿结局：新生儿评分非10分的病例5例，其中1 min Apgar评分诊断轻度窒息的（Apgar评分<7）2例，分别为6分和7分，无重度新生儿窒息的发生；孕妇不良结局：早产4例（13.79%，4/29），流产3例（10.34%，3/29），产时和产后发热，共17 例（58.62%，17/29），发热时间最短1d，最长8d，产前发热1例，阴道分娩会阴切口愈合不良3例，切口红肿硬结1例。

讨 论

多重耐药菌(multi-drug resistance bacteria，MDRO)指对通常敏感的常用的3类或3类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌^[1]。临床常见MDRO有六种，其中包括产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)肠杆菌科细菌(如大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌)，本研究统计分析发现产科的多重耐药菌以大肠埃希菌为主要菌种，为42株，占84%，且以阴道分娩为主（顺产18例），8例剖宫产中5例有阴道试产经历，这和大肠埃希氏菌为女性阴道定植相关，一般不致病，但是可以随着环境及妊娠特殊阶段导致阴道内环境发生变化，细菌定植的种类和耐药性也随之改变，再加之产科的合并症及产程中过多人为干预及处理，引起相关生殖道感染，导致胎膜早破、早产、新生儿窒息、产时及产后发热、伤口愈合不良等不良结局。在世界范围内早产率估计约11%^[3]，本研究中早产4例（13.79%），高于一般孕妇早产率，考虑多重耐药菌感染导致早产率增加。流产3例（10.34%），产时及产后发热17例（58.62%），伤口愈合不良3例。本研究中同时因为相关的生殖道感染导致入院时间的延长，正常顺产或剖宫产孕妇2～4 d出院，本研究中平均入院10.5 d，住院时间的延长导致更容易发生院内感染，也增加了多重耐药菌感染的机会。从本研究的细菌感染构成比来看，胎盘子面、胎儿咽部及胎盘母面的感染多见，构成比分别为26%、22%和14%，其次为分泌物、母血以及脐血、宫纱、腹水、尿和便。

目前，大肠埃希菌是世界各地ESBLs感染的最常见原因^[4]。产ESBLs是肠杆菌科细菌对β-内酰胺类抗生素耐药的主要机制。本研究分析发现其主要对青霉素类、第一、二代头孢以及氨曲南耐药；对第三、四代头孢的耐药率达到33.33%～38.10%；稍高于美国2009～2010年间统计的对第三、四代头孢的耐药率（31%～26%）^[5]，对呋喃类和碳青霉烯类抗生素均敏感；对氨基糖苷类的耐药占比10.34%～31.03%；但是阿米卡星对大肠埃希氏菌均敏感。对于是否可用头孢菌素治疗体外药敏试验显示为敏感的产ESBLs细菌感染，目前临床证据很少，建议获得确切的药敏资料，才使用相应头孢菌素^[6]。但因为产科哺乳的特殊性，可以考虑先行三、四代头孢治疗，必要时使用碳青霉烯类抗生素。临床针对大肠埃希菌导致伤口愈合不良的孕妇选择阿米卡星进行会阴伤口封闭治疗，效果不错，但是存在伤口封闭期间暂停哺乳的问题。

综上所述，产科的多重耐药菌以大肠埃希菌为主要菌种，感染后可以导致早产、流产、新生儿窒息和伤口愈合不良等结局。针对以上情况防控不可缺少，由于产科病人的特殊性，更要注意手卫生及常规操作中的消毒隔离。

参  考  文 献

[1]黄勋 ,邓子德,倪语星,等 .多重耐药菌医院感染预防与控制中国专家共识 [J]. 中国感染控制杂志 , 2015, 14(1) : 1-9.

[2]尚红,王毓三, 申子瑜 . 全国临床检验操作规程 [M]. 4版 . 北京：人民卫生出版社 , 2015.

[3]Blencowe H, Cousens S, Oestergaard MZ, et al. national, re- gional, and worldwide estimates of preterm birth rates in the year 2010 with time trends since 1990 for selected countries: a systematic analysis and implication[J]. Lancet, 2012, 379(9832): 2162-2172.

[4]Rodríguez-Baño J, PicÓn E, GijÓn P, et al. Community-onset bacteremia due to extended-spectrum beta-lactamase-producing Escherichia coli: risk factors and prognosis[J]. Clin Infect Dis, 2010, 50(1): 40-48.

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